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得了系统性红斑狼疮,有哪些需要注意的问题?

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若是已确诊了是系统性红斑狼疮,是需要积极配合医生治疗的,这种病不仅表现在自身抗体的增多,身体的各个系统也可能会因此受到损害。系统性红斑狼疮的发生,可能与遗传因素、内分泌因素(雌激素水平增高)以及环境因素(紫外线照射、某些化学药物、病毒感染)有关。

该病症状表现多种多样,不仅有全身症状,可能还伴有多系统的症状改变。如全身症状:发作期的患者常有发热,以低、中度热为主;鼻梁和双颧颊部呈蝶状分布的红斑,光敏感,脱发;双侧腕、双手小关节对称疼痛、肿胀,肌肉疼痛或无力;或者伴有肾功能损害、神经系统、呼吸系统、心血管、消化系统、血液系统等病变;系统性红斑狼疮还可与类风湿关节炎、干燥综合征等免疫性疾病重叠发病。

对于系统性红斑狼疮的患者,做一些检查是非常有必要的,可以观察自己血常规(有无贫血、白细胞和血小板的变化),还要早预防,早发现,避免内脏的损害;在生活多注意休息,避免劳累过度,不要日晒和紫外线照射,要预防感染,若有发现及时治疗,不要吃可能会诱发该病的食物和药物,而且对该病要有正确的认识,切勿抱有消极悲观的心态;还得配合药物治疗,对于症状较轻患者来说,可选用非甾体类抗炎药、抗疟药或者短期局部应用激素治疗;若严重、伴有内脏损害的患者,就需用糖皮质激素、环磷酰胺、霉酚酸酯、CsA等药物进行治疗,具体药物请在医生看过之后,按医生处方用药。

本期答主:董媛斐,医学硕士

您好!您说的症状符合中医“阴阳毒”的范畴,您可以参照下面的内容进行调理、治疗。

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阴阳毒为感受疫毒,内蕴咽喉,侵入血分的病证。分阳毒和阴毒,阳毒因热壅于上,以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、吐脓血为主要症状;阴毒乃邪阻经脉,以面目青、身痛如被打伤、咽喉痛为主要症状。

本病证与西医所述系统性红斑狼疮、皮肌炎、白塞病等风湿免疫疾病相似,也可见于某些有皮疹的传染性疾病。本篇重点讨论系统性红斑狼疮的中医病因病机及辨证论治。

【病因病机】

禀赋不足,脏腑失调为发病基础;劳倦过度,饮食不当,情志内伤,外感六淫邪毒是致病原因。病机多属本虚标实,肾阴亏虚是本,血热瘀毒为标。

一、病因

1.禀赋不足

“肾为先天之本”,“肾藏精”,精是构成人体的基本物质,又是人体各种机能活动的物质基础。先天禀赋不足,精气亏损,阴阳失调,脏腑功能紊乱,是阴阳毒的发病基础。

2.劳倦过度

劳倦过度,调养失当,阴血精气耗伤,脏腑功能失调,虚火内生,外邪乘袭,诱使本病发生或加重。

3.饮食不当

恣食辛辣酒热、海腥发物,或服药失当,导致阴阳气血紊乱,脏腑功能失调,耗伤阴血,蕴生热毒。

4.七情内伤

五志过极,郁而化火,或思虑过度,阴血暗耗,导致肝肾阴亏,血热火盛而萌生病患。

5.外感六淫邪毒

外邪袭表犯肺,痹阻肌肤筋骨,深入血络,燔灼营血,致使发热恶寒、肌肉筋骨疼痛,皮肤斑疹诸症丛生。外邪中以火热毒邪为主,烈日曝晒每使病情加重。风寒湿邪日久亦可郁而化热。

二、病机

在先天不足,阴血亏虚,脏腑失调的基础上,风燥暑热外邪与内热虚火相搏,燔灼营血,熏蒸肌表。若感受风寒湿邪,则易于痹阻肌肉筋骨。如饮食不当,劳倦内伤,七情过极,扰动阴阳,耗伤精血,血热火盛,肌肤血络受损,出现面赤身热,皮肤斑疹。疾病初起,虽有阴血不足,脏腑亏虚的病理变化,但病变部位主要以肌表血脉筋骨为主。

病情发展,内侵脏腑,损及肾、心、脑、肝、胆、肺、脾。如阴血内伤,心络痹阻,导致心悸不安、胸闷心痛;肺失宣肃,内生积饮,出现咳喘气急;脾胃损伤,生化乏源,则见纳少便溏,气短乏力;阴虚阳亢,肝络失和,可致头痛、眩晕、胁肋疼痛;湿热困遏,胆汁泛溢,则现黄疸;病久及肾,水液不归正化,以致肢体浮肿,精微下泄;湿热瘀毒,上攻巅脑,可出现神识昏昧,痉厥抽搐。

本病从禀赋不足,脏腑亏虚为发病基础,加之外邪瘀热蕴毒致病。毒邪为患,具有伤及广泛,无所不致的特点,因此病变损害部位广泛,常见多个脏腑与经络、肌肉、关节同时受累。

本病属本虚标实,虚实错杂之证。论其标,外有六淫邪毒,内有火热、痰湿、风阳、瘀血,邪久不化,均可蕴毒。诸邪之中,以血热瘀毒为主。禀赋不足,脏腑亏虚为本病发病基础,外感内伤诸因致精血耗损,脏腑重伤而为本。论其本,则为正虚,而尤以肾虚阴亏为关键。肾藏精,为先天之本,五脏六腑之根。先天不足,后天戕伤,在病变过程中,诸脏腑损伤多以肾虚为核心,阴阳气血的亏损尤以阴血最为严重。此外,久病阴血暗亏,阴损及阳,血伤气耗,亦可形成阴阳两虚,脾肾俱败,以及气血不足,心脾两虚证候。

本病虚(肾虚阴亏为主)、瘀(血络瘀滞)、毒(热毒、火毒)三者并存,互为因果。肾虚阴亏,瘀热易于蕴毒;热毒燔灼,耗伤阴血,则肾虚阴亏更甚;热毒搏结于血分,血脉痹塞则为瘀血,正所谓“热更不泄,搏血为瘀”。虚、瘀、毒三者互为影响,终至本虚标实,虚实错杂之证。

【诊断与病证鉴别】

一、诊断依据

1.遍及颊部或高出皮肤的固定性红斑,常不累及鼻唇沟部位。隆起的红斑上富有角质性鳞屑和毛囊栓塞,旧病灶可有萎缩性瘢痕。

2.日光照射引起皮肤红斑加重。

3.口腔或鼻咽部溃疡疼痛。

4.肢体关节疼痛。

5.面肢浮肿。

6.或有癫狂、抽搐等表现。

二、病证鉴别

1.温病发斑

温病发斑多有一定的潜伏期,皮疹出现的病期、发疹次序、分布范围、经过情况有特殊规律,实验室检查有特异反应,抗核抗体系列检查阴性可资鉴别。

2.尪痹

晨僵明显,久病可有关节畸形强直,类风湿因子阳性,无本病特有的皮疹及自身抗体,少有肾损害。

三、相关检查

血清抗核抗体(ANA)阳性。ds-DNA抗体、Sm抗体阳性。免疫球蛋白IgG、IgM升高;T淋巴细胞亚群检查CD3和CD8减少,CD4相对增多,活动期CD4/CD8>2;血清补体下降。狼疮带试验阳性,狼疮细胞(LEC)阳性,梅毒血清反应假阳性,血沉加快,红细胞、白细胞、血小板减少,SIL-2、TNF-α、γ干扰素增高,肝、肾功能异常。

【辨证】

一、辨证思路

1.辨虚实主次

本病多为本虚标实,虚实错杂,尤以正虚肾亏,邪热瘀毒蕴结为多,纯实纯虚证较少。临证时要分清虚实的轻重主次。一般病变初期以邪实为主,病久则以正虚为主;皮肤红斑、关节疼痛明显者以邪实为主,内脏损害多见正虚之象。

2.辨在表在里

本病初期以皮损和关节症状为主,病变部位在表;病久则内传脏腑,病变由表入里,由肌表经络到脏腑骨髓。

二、类证鉴别

本病后期多见五脏损伤,临证时要辨别所损之脏。若面目、四肢浮肿,尿中蛋白持续不消者,多为病损在肾;若咳嗽气喘,不能平卧,胸闷胸痛,为病损在肺;若面色萎黄、神疲乏力、纳差便溏,为病损在脾。若胁痛、黄疸,肝功能异常,为病损在肝;若心悸少寐,胸闷气短,脉至数不均,为病损在心。

三、证候

1.热毒炽盛证

症状:高热持续不退,烦躁不眠,面部蝶形红斑,皮肤紫斑,关节肌肉酸痛,大便干结,小便短赤,舌质红,苔黄腻,脉洪数或弦数。

病机分析:热毒炽盛,邪正交争,则高热不退;邪扰心神,则烦躁不眠;邪热火盛,肌肤血络受损,则斑疹红赤,或有皮肤紫斑;邪热阻络,则关节肌肉酸痛;热盛伤津,则见便干溲赤;舌质红,苔黄腻,脉洪数或弦数均为热盛之象。

2.邪入气营证

症状:壮热不已,红斑色鲜艳,或有水肿型红斑,甚者可有血疱或大疱,神昏谵语,抽搐,吐血衄血,皮肤紫斑,舌质红绛,苔黄,脉洪数或弦数。

病机分析:本证病机为热毒炽盛,深入营血,内陷心肝。热毒炽盛,深入营血,则高热不退,红斑色鲜;热扰心神,则烦躁神昏;热盛动风,则肢体抽搐;热迫血行,则出血吐衄;舌质红绛,苔黄腻,脉洪数或弦数均为邪入气营之象。

3.湿热内蕴证

症状:低热烦躁,口舌生疮,皮肤破溃,生疮如粟,腿生红斑结块,关节红肿酸痛,食欲不振,舌苔黄腻,脉象弦数或濡数。

病机分析:湿热内蕴,壅盛酿毒,充斥上下,循经走窜。湿热上蒸,则见口舌生疮;热毒入血,走窜肌肤,则皮肤起脓点,生疮如粟;湿热流注于肢节,则腿生红斑结块,关节红肿酸痛;湿热之邪内伏,则见发热烦躁,纳少;苔黄腻,脉弦数或濡数,均为湿热内盛之象。

4.风湿热痹证

症状:关节肿胀疼痛,游走不定,痛不可近,屈伸不利,或局部发热,严重者口渴,咽干,烦闷不安,低热,小便短赤,大便秘结,舌质红,舌苔黄,脉数有力。

病机分析:风湿热邪壅滞经脉,气血闭阻不通。风湿阻络,不通则痛,则关节肿痛,屈伸不利;湿热内阻,则局部发热;湿热内阻,津不上承,则口渴,咽干;邪热伤阴,可见低热,溲赤,便结;舌质红,舌苔黄,脉数有力均为湿热之征。

5.瘀热伤肝证

症状:黄疸,胸胁胀痛,腹胀纳呆,头晕失眠,月经不调,皮肤紫斑,吐血,衄血,胁下癥块,舌质红,或舌质紫暗瘀斑,少苔,脉细弦。

病机分析:瘀热伤肝,胆汁外溢,则见黄疸;肝气不疏,气机郁滞,则有胸胁胀痛,腹胀纳呆;肝血不足,则见头晕失眠,月经不调;瘀热伤络,则见皮肤紫斑,吐血,衄血;气滞血瘀,则见胁下癥块;舌质红,少苔,为邪热伤阴之象;舌质紫暗瘀斑,脉细弦,为瘀热伤肝之征。

6.瘀热郁肺证

症状:胸闷胸痛,咳嗽痰少,心悸气短,动则尤甚,咽干口渴,烦热不安,舌质暗红,脉滑数或偶结代。

病机分析:瘀热伤肺,则见胸闷胸痛,咳嗽痰少;邪伤心阴,心神不宁,则见心悸气短,动则尤甚,烦热不安,脉结代;邪伤肺阴,则咽干口渴;舌质暗红,脉滑数,均为瘀热之征。

7.阴虚火旺证

症状:持续低热,五心烦热,斑疹暗红,自汗盗汗,咽干咽痛,耳鸣腰酸,脱发,足根疼痛,舌质红,或舌光无苔,脉细数。

病机分析:肝肾阴伤,阴不制阳,虚火内生,则见低热,五心烦热;肝肾阴亏,精血不足,则耳鸣,脱发,腰酸,足根疼痛;舌红无苔,脉象细数皆为阴虚火旺之象。

8.肝肾阴虚证

症状:偶有低热,局部斑疹暗褐,腰酸腿痛,关节轻度酸楚,毛发脱落,月经不调或闭经,或伴头晕目眩,耳鸣,眼内干涩,口燥咽干,大便偏干,小便黄,舌质红少津,苔薄黄,脉细数。

病机分析:邪热久羁,热伤阴液,肝肾阴虚。阴虚津亏不能滋养诸窍,故头晕目眩,耳鸣,口燥咽干,经少,大便偏干;肝阴不足,则眼内干涩;舌光红,脉弦细兼数,亦为阴虚之象。

9.脾肾阳虚证

症状:面色无华,四肢浮肿,腹部胀满,腰膝酸软,神疲乏力,足跟痛,肢冷面热,尿少或尿闭;或见悬饮,胸胁胀满,气促,喘咳,痰鸣,精神萎靡,舌质淡,舌体胖嫩,苔少,脉沉细弱。

病机分析:阴伤及阳,阳虚水停。阳气不足,气不化水,则四肢浮肿,腹部胀满,尿少尿闭,或见悬饮;阳虚失于温煦,则肢冷面热;阳虚饮停,则喘咳,痰鸣,精神萎靡;舌淡体胖嫩,脉沉细弱,皆为阳虚之象。

10.气血两虚证

症状:面色苍白,神疲乏力,汗出,心悸气短,眩晕耳鸣,月经量少色淡,或闭经,舌淡,脉细无力。

病机分析:病久气血亏虚,气血不能上荣于面,则面色苍白;血不养心,则见心悸气短;精血不足,髓海失养,则眩晕耳鸣;气虚卫表不固,则易汗出;神疲乏力,月经量少,舌淡,脉细均为气血不足之象。

【治疗】

一、治疗思路

1.补虚泻实,正邪兼顾为基本原则

本病以本虚标实为主,治疗当补虚泻实,正邪兼顾。从脏腑分类,补虚有补肾、益肝、健脾、宁心、养肺的不同;从阴阳气血而言,有温阳、益气、滋阴、养血的区别。临证中,以补肾养阴,清化瘀毒为常用大法。

2.急则治其标,缓则治其本

临证若邪实表现突出,如见高热不退,或神昏痉厥,或黄疸胁痛明显,或关节疼痛剧烈等,此时应以急则治标为主。如病情尚属稳定,以腰酸乏力、心慌气短、面色无华等阴阳气血亏虚症状为主者,治疗以补虚图本为主。

二、基本治法

1.清热解毒法

适应证:热毒炽盛证。

代表方:黄连解毒汤合五味消毒饮加减。两方皆能清热解毒,是治疗热毒内盛的代表方。

常用药:黄连、黄芩、黄柏苦寒清热;山栀、知母、白茅根清热利湿;水牛角片、羚羊角粉、生地、丹皮清热凉血;生石膏、生玳瑁、金银花清热解毒。

加减:高热不退,重用石膏、知母,加寒水石、滑石、大青叶;大便秘结,加生大黄、芒硝;关节疼痛,加忍冬藤、桑枝、土茯苓;口渴心烦,口腔溃破,小便短赤,加黄连、淡竹叶、车前草、鲜芦根。

2.清气凉营法

适应证:邪入气营证。

代表方:清营汤合清瘟败毒饮加减。前方凉营为主,主要适用于邪入营分;后方气营两清,多用于邪入气营之证。

常用药:水牛角、丹皮、赤芍、生地、玄参清热凉营;生石膏、知母、生玳瑁清气分热;黄连、黄芩、山栀清热利湿;金银花、连翘、竹叶、生甘草清热解毒。

加减:斑疹红赤,重用生地、丹皮,加白茅根;神昏谵语,加牛黄清心丸、安宫牛黄丸。

3.清热化湿法

适应证:湿热内蕴证。

代表方:王氏连朴饮加减。

常用药:黄连清热燥湿;厚朴理气化湿;焦山栀、香豉清热除烦;芦根清热生津;石菖蒲芳香化浊;制半夏化湿和中。

加减:皮疹明显加土茯苓、凌霄花;发热,舌苔黄厚而腻,加藿香、瓜蒌皮。

4.祛风清热法

适应证:风湿热痹证。

代表方:白虎桂枝汤合桂枝芍药知母汤加减。前方清热通络止痛,用于风湿热痹,壮热烦躁,关节肿痛;后方祛风散寒,清热除湿,用于寒湿阻络,郁而化热之证。

常用药:生石膏、知母、忍冬藤清热;桂枝、秦艽、羌活、独活、防风、薏苡仁、海风藤、虎杖、桑枝、威灵仙祛风通络。

加减:关节肿痛明显,加地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇;皮疹红赤,加赤芍、紫草。

5.凉血疏肝法

适应证:瘀热伤肝证。

代表方:丹栀逍遥散、茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤加减。丹栀逍遥散疏肝清热凉血,用于肝郁化火;茵陈蒿汤清热利湿,用于湿热黄疸;膈下逐瘀汤活血化瘀,用于瘀血内停之证。三方合用,清热凉血,疏肝活血,可用于瘀热伤肝之证。

常用药:柴胡、川楝子、延胡索、枳壳、陈皮疏肝理气;丹皮、赤芍、郁金、丹参、生地、紫草清热凉血;茵陈、山栀、大黄、鸡骨草清热退黄。

加减:吐血,衄血,加白茅根、小蓟、茜草;胁下癥块,加桃仁、红花、莪术、地鳖虫。

6.清热泻肺法

适应证:瘀热郁肺证。

代表方:泻白散合葶苈大枣泻肺汤加减。前方清肺为主,用于肺热之证;后方泻肺行水,用于肺热饮停之证。

常用药:桑白皮、地骨皮、黄芩、知母、瓜蒌皮清肺泄热;葶苈子、冬瓜子、茯苓、猪苓泻肺利水;鬼箭羽、枳壳、郁金理气活血;杏仁、桔梗宣肺止咳。

加减:咳嗽痰多,胸胁疼痛,加白芥子、法半夏、五加皮、香附、延胡索;气急胸闷加苏子、厚朴;心悸气短,心慌者,加玉竹、五味子、太子参、龙齿;唇舌暗紫者,加苏木、川芎、丹参;咽干口渴,加沙参、麦冬、天花粉。

7.养阴清热法

适应证:阴虚火旺证。

代表方:青蒿鳖甲汤合玉女煎加减。前方养阴透热,后方补肾清热。

常用药:南北沙参、天冬、麦冬、玄参、玉竹甘寒养阴;青蒿、秦艽、鳖甲、知母、黄柏、丹皮、山萸肉、生地、地骨皮、女贞子清解虚热。

加减:低热不退,加胡黄连、银柴胡;肌肤红赤者,加水牛角、赤芍;骨节酸痛明显者,加忍冬藤、络石藤、青风藤;口渴欲饮,大便干结者,加天花粉、川石斛、玄参、麦冬、制大黄;舌红苔少,阴伤明显,加女贞子、旱莲草。

8.滋养肝肾法

适应证:肝肾阴虚证。

代表方:六味地黄丸合左归丸加减。前方滋阴补肾,主治肾虚精亏,虚火内扰所致的肾阴虚证;后方滋阴补肾,填精益髓,主治精髓亏损,阳失潜涵,封藏失司所致的真阴不足证。

常用药:生地、熟地、山药、山茱萸、制首乌、女贞子、旱莲草、天冬、麦冬、枸杞子滋养肝肾;菟丝子、续断补肾温阳,阳中求阴。

加减:五心烦热,盗汗,加糯稻根、牡蛎;关节疼痛加石楠藤、鹿衔草;头晕耳鸣,腰酸,加女贞子、旱莲草;大便干结加玄参、柏子仁;口舌溃破加白残花、黄连、人中白;月经不调,加当归、益母草、菟丝子;皮疹明显,加丹皮、赤芍。

9.健脾温肾法

适应证:脾肾阳虚证。

代表方:金匮肾气丸加减。

常用药:熟附片、肉桂、仙茅、仙灵脾、桑寄生温补肾阳;熟地、山茱萸、山药滋补肾阴,阴中求阳;茯苓、泽泻利水消肿。

加减:水肿明显,小便短少,加车前子、猪苓;腹大如鼓加陈葫芦、川椒目、大腹皮;食欲不振,大便溏薄,加炒苡仁、怀山药、山楂肉、鸡内金;恶心呕吐,加法半夏、姜竹茹、橘皮;蛋白尿长期不消,加芡实、金樱子、石韦;胸腔积液,咳嗽气喘加葶苈子、白芥子、苏子、莱菔子、法半夏。

10.补气养血法

适应证:气血两虚证。

代表方:八珍汤合当归补血汤加减。前方补益气血,主治气血两虚之证;后方补气生血,多用于失血过多,血亏而气虚之证。

常用药:党参、黄芪、茯苓、白术、甘草补气;当归、川芎、熟地、白芍、阿胶补血。

加减:出血量多,加旱莲草、龟板;紫斑明显者,加侧柏炭、蒲黄;大便溏薄者,加山药、扁豆。

三、复法应用

1.清营解毒,凉血滋阴法

适应证:毒热炽盛,灼伤营阴证。症见面部斑疹鲜艳,身热不退,烦躁不眠,舌质红绛,脉细数。

代表方:清瘟败毒饮加减。

常用药:羚羊角粉、水牛角、犀角、牛黄、玄参、生地、丹皮、赤芍凉营解毒;金银花、连翘、玳瑁粉、蒲公英、紫花地丁、大青叶、板蓝根、白花蛇舌草清热解毒;山栀、青黛、生石膏、寒水石、滑石、紫草、白茅根、知母清热利湿。

加减:皮肤有红斑加紫草、土茯苓;发热,恶风,咽痛加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗;热盛伤阴,口渴心烦者,加玄参、麦冬、生地清热滋阴生津。

2.滋补肝肾,凉血化瘀法

适应证:肝肾亏虚,瘀热阻络证。症见斑疹暗褐,腰酸腿痛,毛发脱落,头晕目眩,口燥咽干,舌质暗红,脉细数。

代表方:知柏地黄汤合犀角地黄汤加减。前方滋阴清热,后方凉血化瘀。

常用药:生地、熟地、山药、山茱萸、制首乌、女贞子滋补肝肾;知母、黄柏清热泻火;水牛角、丹皮、赤芍清热凉血;丹参、鬼箭羽活血通络。

加减:低热不退,加青蒿、银柴胡;皮疹明显,加紫草、凌霄花;紫斑,出血者,加旱莲草、茜草根。

四、其他疗法

1.单方验方

(1)党参30g,黄芪30g,沙参30g,玄参30g,生地30g,丹皮30g,赤芍12g,当归12g,桃仁6g,红花15g,郁金6g,川连6g,莲子心6g,血竭3g,甘草6g。水煎服,每日1剂,用于系统性红斑狼疮辨证属气阴两虚兼有血瘀证者。

(2)生玳瑁30g,生地15g,金银花15g,白茅根20g,丹皮10g,天花粉15g,玄参10g,黄柏10g,知母10g,石斛10g。有清热解毒、凉血护阴之功,用于系统性红斑狼疮属毒热炽盛证。

2.常用中成药

(1)雷公藤片:功能与主治:祛风解毒。用于系统性红斑狼疮血瘀较著者。用法与用量:每次2片,每日3次。

(2)三藤糖浆:功能与主治:活血凉血养血。用于各型系统性红斑狼疮。用法与用量:每次10~15ml,每日3次。

(3)秦艽片:功能与主治:滋阴清热,祛风利湿,活血通络,用于各型系统性红斑狼疮。用法与用量:秦艽、乌梢蛇、黄芪、玄参、生地、丹参、茯苓、泽泻、黄柏共研细末,制成片剂,每片重0.5g,每日15~20片,分2~3次服。

3.外治疗法

(1)生大黄12g,熟附子10g,牡蛎10g,加水500~800ml,煎至200ml,保留灌肠,每日1次,保留30分钟后排出。用于系统性红斑狼疮肾脏损害者。

(2)白矾0.5g,枯矾0.5g,五倍子2g,混合研细末,在皮肤糜烂或溃疡处外敷。用于皮损较著者。

五、临证勾要

1.阴阳毒与系统性红斑狼疮

阴阳毒病名由张仲景提出,后虽经历代医家不断补充,但最终在临床上没有形成固定的病名而被沿用,相反为温病学中更加细化的病证治疗所取代。以此作为线索,大体还可以看出古代医家对发斑性传染病的认识和治疗的进展。现代临床多把此病与系统性红斑狼疮相联系,当然阴阳毒还可见于其他发斑性疾病,不能将两者等同。

2.治标与治本

治疗本病要抓住治标与治本两个方面。由于本病的形成主要是外感风热湿毒所致,因而治标多从祛风清营解毒着手。以面部或全身皮损为主,重在祛风清热,凉营解毒,药如当归、生地、蝉衣、防风、牛蒡子、丹皮、赤芍、紫草等。以肢体关节肌肉疼痛为主症,治疗当以祛风宣湿,清热通络为主,方用白虎桂枝汤或桂枝芍药知母汤加减。急性暴发型红斑狼疮患者除表现为面部红斑以外,还常伴有高热、烦躁、舌苔黄燥、舌质红绛等气营两燔的表现,甚则出现神昏谵语、四肢抽搐等症,当清气凉营解毒,用清瘟败毒饮加减。

本病有肝肾亏虚等本虚的一面,标实与本虚往往互相错杂。因为风湿热毒极易耗伤人体的阴血,导致肝肾亏虚,而肝肾亏虚又容易导致风湿热毒等标邪的侵入或稽留不去,再则本病患者由于长期使用皮质激素、雷公藤等药物,也容易形成阴虚火旺的病理改变。在临床上本病也常表现为头晕目眩、毛发脱落、面部暗黑、身体低热或手足心热、舌红少苔等肝肾阴血受损的征象,特别是在病变稳定期或缓解期尤为突出。此时治疗则应以治本为主,以养肝益肾为大法,方用左归饮加减,常用何首乌、枸杞子、生地黄、熟地黄、女贞子、旱莲草、玄参、山药、山萸肉等。养肝益肾非朝夕可图,须久久服用,方可收功。

3.病证多端,随机化裁

红斑狼疮特别是系统性红斑狼疮往往有多脏器的损害,尤以肾、肝、肺、心等脏器的损害为多见。治疗时要根据各受损脏器的病变特点分别采用相应的治法。如狼疮性肾炎主要表现是面目、四肢浮肿,且浮肿程度往往较甚,尿中蛋白持续不消。治疗应以健脾益肾为主,稍佐化气行水、活血化瘀之品,药用党参、黄芪、白术、山药、菟丝子、仙灵脾、补骨脂、茯苓、泽泻、车前子、桃仁、红花、泽兰叶等。

狼疮性肝炎初期主要表现为胁胀、纳差等肝脾不和的征象。由于肝肾阴伤是致病之本,故治疗应以养肝运脾为主,稍佐理气疏肝之品。气郁较甚,胁痛明显时酌加川楝子、郁金、延胡索;腹胀较著,从实用川朴、鸡内金理气消胀,从虚用党参、山药健脾助运。肝功能明显损害时,加用黑料豆、枸杞子、楮实子、泽兰叶等。若腹水形成,则改投春泽汤加味以健脾利水。

狼疮性肺炎多见咳嗽、气喘、胸闷等,波及胸膜还可形成狼疮性胸膜炎、胸腔积液,以致咳嗽加重。前者治疗重在清热宣肺,常用麻杏石甘汤或泻白散加减;后者则以下气行水为主,常用葶苈子、白芥子、苏子、茯苓、桑白皮、冬瓜子、半夏、薏苡仁、杏仁等。

少部分患者还可见狼疮性心肌炎,表现为心悸、少寐、胸闷、气短、脉至数不齐等,治疗每以益气养阴、宁心安神为主,常用炙甘草、太子参、麦冬、五味子、紫丹参、生地、茯神、柏子仁、玉竹、酸枣仁等。

总之,系统性红斑狼疮病情变化莫测,证候错综复杂,临证时要仔细辨别,抓住主要矛盾,灵活多变地随机施治。

4.中西医结合

本病病情较重,常要中西医结合治疗。中药的作用在于:一是对大多数病例而言,可减少激素用量,或可停用环磷酰胺等免疫抑制剂,但不能完全取代激素。少数病例(特别是病情较轻患者)可不用或逐步停用激素,单用中药能取得满意效果。二是减少西药的不良反应。三是提高临床效果,降低死亡率。四是可较快地改善症状,减少病情波动,提高患者生存质量。

【特色经验】

一、临证经验

红斑狼疮在中医典籍中并无相应名称,究其成因,以肝肾亏虚、气血失调为本。本病多发于青春妇女。“女子以肝为先天”,“乙癸同源”,患者先天禀赋不足,肝肾本虚;加之情怀久郁,肝郁化火,耗伤肝肾阴精;或热病之后,阴伤未复;或接触某些化学毒物,损伤气血,致使脏腑气机紊乱,气血营运失调,此乃发病之基础。

本病以风毒痹阻,络热血瘀为标。气血失调,郁热内起,化生风毒,毒热锢结,郁于血分,遇有日晒、情怀不畅或外感扰动,则外见皮肤红斑,疹点隐隐,肌肤疹痒,关节肿痛;内见络损血瘀,脏腑受损,而成低热绵绵,或高热不退,甚或热盛神昏,腰酸胁痛,心悸气喘,尿多脂沫,种种变证均由风毒营热而来。

周仲瑛教授认为,本病常见以下几个类型:

风毒痹阻,络热血瘀证:肌肤瘙痒,周身关节肿痛,两膝为著,或痛处游走不定,可伴局部关节红肿热痛,屈伸不利;低热绵绵,口干而渴,心烦易躁;红斑隐隐,尿赤便结,舌质暗或有紫色,舌尖偏红,苔薄白或薄黄,脉来弦数或弦滑。本证多见于红斑狼疮内脏、关节损害型。治宜祛风解毒,凉血化瘀,选《医宗金鉴》秦艽丸加减。药用:秦艽、功劳叶、漏芦、白薇、大生地、广地龙、乌梢蛇、青风藤、鬼箭羽、凌霄花、商陆根等。

血分毒热,气阴耗伤证:忽起壮热,留连难平;或寒热往来,或定时发热,并无恶寒,届时自平,反复数月,甚或数年不已;面部红赤,手臂、胸腹红疹隐隐,肌肤灼热,关节酸痛,头痛目赤,口干咽痛,大便干结。神疲乏力,精神不振,食纳无味,苔薄少津,舌质红或暗红,脉来弦滑数、重按无力。本证多见于狼疮急性型、发作期。治宜清透血热,益气养阴,选《证治准绳》清骨散加减。药用青蒿、白薇、银柴胡、炙鳖甲、葎草、知母、丹皮、大生地、炒常山、雷公藤、太子参、白芍等。

肝肾阴虚,风毒留恋证:低热绵绵,或低热时起时平,稍事劳动即热度渐升,精神不振,食纳无味,不耐疲劳,面颧升火,皮疹色暗,活动后或激动时疹色增红,关节酸楚,头昏耳鸣,腰膝酸痛,头发稀疏或枯焦,月经不调或闭经不行,小便短少,大便偏干,苔薄少,舌质红少津或有裂纹,脉细或细数。本证多见于狼疮稳定型、缓解期。治宜培补肝肾,祛风解毒,药用功劳叶、大生地、制黄精、制首乌、枸杞子、川石斛、秦艽、漏芦、紫草、乌梢蛇、炙僵蚕、白薇、凌霄花等。

脾肾两虚,血瘀水停:面色无华,目胞及下肢浮肿,面颧红斑色暗,或见色素沉着,心悸气短,胸腹胀满,胁下结块,精神萎靡,周身乏力,足跟疼痛,形寒怕冷,肢清不温,小便不利,大便或见溏薄,苔薄或腻,舌质紫暗,色偏淡,舌体胖或边有齿痕,脉细弱。本证多见于狼疮晚期或合并狼疮性肾炎者。治宜补肾健脾,活血行水,药用太子参、生黄芪、仙灵脾、附子、生地、制黄精、木防己、天仙藤、泽兰、泽泻、雷公藤、商陆根、露蜂房等。

由于本病肝肾亏虚,气血失调为本,故治疗期间宜以培补肝肾作为重要法则,即使血分毒热证,亦宜顾护肝肾之阴;脾肾两虚证,也需气阴双补,或阴阳并调,不宜多用纯阳之品,以免灼伤阴精。合用激素者,激素用量大,阳热症状重,可以着重滋阴降火或清热凉血;激素撤减时,宜多用平补肝肾之品,并可酌加少量温补肾阳之品,用多用少需凭辨证。同时本病风毒、瘀热为重要病理因素,故不论何型均可选用祛风解毒、清透瘀热、活血化瘀之品,根据具体病情酌加雷公藤、鬼箭羽、漏芦、青蒿、商陆、炮山甲、露蜂房等药。

二、验案举例

周某,女,21岁。反复不规则发热伴面部红斑7年余,于1995年1月7日初诊。

患者于1988年5月无明显诱因下出现发热,稽留不退,体温达40℃左右,全身出现充血样皮疹,面部红斑,并有面部及下肢浮肿,尿蛋白阳性,肝脾肿大,予多种抗生素治疗效果不佳。经多家医院反复检查,确诊为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。”应用大剂量强的松(60mg/d)及雷公藤(15mg/d)发热下降,体温降至正常后则予强的松10~20mg维持。遇疲劳、情绪波动或外感则体温复升,弛张难平,必须反复应用大剂量激素方能控制。但近4个月来,强的松减至30~40mg即起身热。发热通常上午为甚,并无形寒,午后身热渐降,体温38.7℃~40.1℃,两膝及手指关节疼痛,手心灼热,经闭2年有余。苔黄薄腻。舌红带紫,脉来细数。颈、臂散发紫红疹点,下肢内侧有青紫斑,胁下胀痛(肝、脾肿大Ⅰ度)。此乃内伤发热,肝肾阴虚,瘀热内扰。治宜清透血热,凉血散血。

处方:银柴胡10g,青蒿(后下)30g,白薇15g,炙鳖甲(先煎)15g,知母10g,炮山甲(先煎)10g,炙僵蚕10g,葎草30g,丹皮10g,大生地15g,鬼箭羽15g,商陆根6g,炒常山6g。强的松仍用40mg,清晨顿服。

二诊(1995年1月14日):服药1周,体温有所降低,晨起37.2℃~37.8℃,上午最高体温38.4℃,午后汗出热退,疲劳乏力。治守原法,酌加益气之品,原方加太子参12g,去鬼箭羽。

三诊(1995年1月21日):续服药2天,体温有所下降,鼻衄1次,血色鲜红,近日来体温已正常。晨起纳差腹胀,背后酸楚,皮肤时有痒感。苔黄薄腻,舌质偏红,脉细。药已中病,血热有减,原方续服。

四诊(1995年1月28日):连续服药,身热未起,强的松已减为30mg/d。唯右手指关节僵硬疼痛,口不干,牙龈肿痛,苔脉如前。原方加片姜黄10g通络止痛。

五诊(1995年3月23日):体温已正常近2月,激素减为强的松25mg/d,自觉无明显不适,面部已无红斑,颈、臂疹点渐隐,下肢青紫斑褪去,月经于本月18日来潮,口干不著。予养阴清热,和营凉血继进。

处方:银柴胡10g,青蒿20g,白薇15g,炙鳖甲(先煎)15g,炮山甲(先煎)6g,大生地15g,知母10g,丹皮10g,太子参15g,蝉衣5g,商陆根9g,炒常山9g。

六诊(1996年2月10日):体温正常。日来面部瘙痒潮红,稍有热感,口干,苔黄薄腻,舌边尖红,舌质偏暗,脉细。肝经郁热,气阴两伤,风毒郁于肌腠。

处方:柴胡10g,炒黄芩10g,山栀10g,青蒿15g,丹皮10g,知母10g,大生地15g,功劳叶10g,蝉衣3g,炙僵蚕10g,商陆根9g,太子参15g。

病员坚持来诊,病情平稳,月经按时来潮。服中药同时,激素继续缓慢递减,发热未再复作。

按:此例患者以发热、皮疹为主症,从阴虚与瘀热论治,用青蒿鳖甲汤加丹皮、生地、鬼箭羽等凉血化瘀之品。二诊时出现气虚症状,加太子参补气。三诊守方不变。四诊时关节疼痛明显,加片姜黄祛风通络。五诊见面部瘙痒潮红,加蝉衣祛风止痒。六诊从肝经郁热,气阴两伤,风毒内郁着手收功。

【预后及转归】

阴阳毒因涉及的疾病不一,其预后差别很大。盘状红斑狼疮预后较好,而系统性红斑狼疮则预后较差。在20世纪50年代,系统性红斑狼疮的5年存活率为5%,即95%的病人生存期小于5年。近年来通过中西医结合等治疗,其生存率大有改善。国外报道5年生存率为90%,10年生存率为80%,我国分别达到98%及84%,达到国际先进水平。

系统性红斑狼疮的主要死因是感染,其次是肾功能衰竭。在疾病晚期由于治疗上的种种矛盾,常因多器官衰竭而死亡。肾功能衰竭、尿毒症的发生是系统性红斑狼疮的严重并发症,是系统性红斑狼疮死亡第二个原因。

【预防与调护】

1.避免日光曝晒及紫外线照射。按时作息,不宜过于疲劳。节制房事,严格控制妊娠,疾病未控制时,不宜妊娠。调摄寒温,适应四时气候变化。

2.禁烟酒,也不宜用药酒、补酒等治疗。内热重者,宜食凉性食物,可食用生梨、西瓜、生藕、荸荠等。忌食羊肉、狗肉、马肉、驴肉等温性食物,否则可诱发和加重病情。辣椒、青椒、大蒜、大葱、韭菜、桂圆等热性的食物不宜多食。菠菜能发疮,花菜能加重脱发,香菇、芹菜能引起红斑皮疹,不宜食用。

3.增强体质,提高防病机能。气虚易感冒者,可服用益气药如黄芪精口服液、玉屏风散等;阴虚体质者,可服用六味地黄丸、大补阴丸、左归丸等。

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